治疗骨“松”需耐心，重建平衡最省心

骨质疏松预防与治疗系列（三）

张大夫，我骨质疏松痛的要命，怎么能让我疼痛快点缓解？

张大夫，我都吃了一年多钙片了，为什么骨密度还在持续下降？

张大夫，我骨质疏松药物什么时候可以停呢？

张大夫，我已经在坚持治疗骨质疏松了，怎么我还是骨折了？

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关于骨质疏松症，有太多的话题，第一期我们主要说骨质疏松症的危害性，第二期讲的骨质疏松症治疗的误区，今天张大夫想给大家科普一下关于骨质疏松规范化治疗，骨质疏松预防与治疗系列3：《治疗骨“松”需耐心，重建平衡最省心》，因为篇幅限制，无法介绍所有的治疗方案，这一期重点介绍骨质疏松症治疗与预防的最常见方法与药物，也将门诊患者最为关心，最常见的问题做一解答。

骨骼的钙储备就好比一个蓄水池

我们的骨骼长期处于一种动态平衡过程中，这个动态平衡包括新骨生成和破骨溶解两个环节。打一个简单的比喻，人体骨骼钙储备就好比一个装有“进水阀门”和“出水阀门”的蓄水池：外源性补充钙及矿物质原料通过“进水阀门”进入，钙盐矿化沉积入骨骼蓄水池；以此同时骨骼的破骨细胞不断将骨骼钙盐和矿物质溶解，通过“出水阀门”将钙质从骨骼蓄水池中逐渐流失。

人的一生中骨总量并不是恒定的，随着年龄变化呈现出一定的规律。在青少年时期，进水阀门大，出水阀门小，新骨骼生成速度大于骨骼破坏的速度，此时持续有钙质沉积入骨骼；青壮年时期，进水阀门与出水阀门的流量相当，成骨速度与破骨速度相当，骨骼蓄水池中钙含量维持动态平衡；一旦进入中老年期(尤其是女性进入绝经期)，由于出现内分泌紊乱(女性失去雌激素对骨骼的保护作用)，这种动态平衡就被打破，出水阀门流量大于进水阀门流量，骨骼溶解吸收速度大于骨骼新生重建速度，导致蓄水池中的钙质大量流失，导致蓄水池中的钙含量不断下降，最后导致蓄水池干涸，油尽灯枯。

因此，防治骨质疏松的基本策略是“开源节流”原则，重建新的平衡，一方面通过不断补充钙剂和活性维生素D（开源），另一方面通过抑制骨骼吸收药物，甚至促进新骨生成药物，堵住钙流失的“漏洞”（节流），使骨骼钙蓄水池达到一个动态新平衡，此时“补钙”就能达到事半功倍的效果。 这就是为什么因此单纯的补充钙剂效果往往不太理想的原因，补充适量钙剂和维生素D同时，还要促进骨生成，同时也要阻止骨的流失，这样才能有效的控制骨质疏松症，同时骨密度的改善需要一个长期治疗过程，因此治疗过程中需要一定耐心。

骨质疏松症防治的措施

（一）调整生活方式 （1）建议摄入富含钙（虾皮，芝麻酱，紫菜，海带等）、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，并每天摄入牛奶300 ml 或相当量的奶制品。（2）充足日照：建议上午11: 00到下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30 min，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。（3）规律适度的运动：游泳或者在水里走路对骨质疏松的人来说最为合适，其他抗阻运动如举哑铃及慢走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等都很适合骨质疏松患者，运动应循序渐进、持之以恒。（4）戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料，尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

（二）充足钙和维生素D摄入量 前面讲到，防治骨质疏松的基本策略是“开源节流”，其中“开源”最重要的部分就是保证充足的钙和维生素D摄入量。成人每日钙推荐摄入量为800mg，维生素D为400U/d；50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg，65岁以上老年人推荐维生素D摄入量为600U/d，除去每日通过饮食约摄入元素钙400 mg，故尚需补充元素钙500～600mg/d，而用于骨质疏松症防治时，维生素D摄入量剂量可为800～1200U/d。补钙的原则是尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。

（三）抗骨质疏松药物

在骨质疏松症的治疗药物中，钙剂和维生素D只是基础用药，它们可以为骨的形成提供原料，但发生骨质疏松症后仅仅靠“开源”补钙和维生素D是远远不够的，还要“节流”堵漏。 抗骨质疏松症药物可以通过减少骨骼的吸收，或者促进新骨的生成，或者其他机制实现“节流”堵漏效应，增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。 对于已经确诊的骨质疏松症；或已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；或骨量减少但具有高骨折风险的患者除了补充钙剂，还需要联合抗骨质疏松症药物治。

如何选择骨质疏松药物？

骨质疏松治疗有最新的治疗指南，对于广大医护人员应该能够很好理解，但是对于普通大众，很难读懂指南，本文主要是个人对于骨质疏松指南的解读，结合平时诊疗经验，对于骨质疏松药物治疗做一个推荐。事先声明，不带有任何倾向性和商业利益，仅仅是个人用药经验，很多药物我没有提到，并不代表哪些药物不好，只是我个人知识有限，希望大家理解。有一点需要强调，骨质疏松症需要到医院接受规范化个体化的治疗方案，其重中之重在于预防！

（1）钙剂的选择 目前市面上钙剂种类繁杂，鱼目混珠，更有甚者打着补钙吆喝赚老人的钱。钙剂的选择应该遵循钙含量高，溶解度高，吸收率好，口感佳四个原则。由于补钙是一个长期的过程，因此在购买之前先要计算一下，看在同等剂量下哪种钙剂的价格更便宜一些，或者含有维生素D的钙剂等，即应选择“性能/价格比”较高一些的产品。例如碳酸钙含钙量高，副反应小，吸收率高，是目前最常用最经济的钙剂；而枸缘酸钙含钙量稍低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。 若无禁忌，建议口服碳酸钙D3片，每片钙含量为600mg和125U维生素D，每次1片，一天两次，每片价格不到1元钱，比什么美国钙片，英国钙片，日本钙片，汤臣倍健等等保健品都有效，也经济实惠。

（2）维生素D的选择 维生素Ｄ最主要(80-90%)、最天然、最经济的来源是充足日照。 然而很多人出于防晒、美容的目的，舍弃了这种最易获得的来源。在骨质疏松症患者中，维生素D缺乏相当普遍且危害严重，不推荐成人一次大剂量普通维生素Ｄ的年储备给药方法（容易中毒），也不推荐成人常规使用活性维生素Ｄ制剂。对于老人、肝肾功不全的患者，由于活性维生素D不需要经过肝肾的转化即可利用，更加合适。不同患者需要补充何种类型的维生素D则需要听取专科医生的意见。使用期间需要定期复查血钙及尿钙以防止维生素D中毒。 目前常用的活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，选择其中一种即可，每天花费大约在3-4元。

（3）抗骨质疏松药物选择

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药（表1）。在选择抗骨质疏松药物选择之前，需要对患者做一个风险评估，这个风险评估可以参照《骨质疏松预防与治疗系列（三）》自评，最佳办法是到医院请专科医生给你做一个风险评估。

对于评估骨折风险不高的骨质疏松症患者，首选广谱抗骨质疏松口服药物治疗（表2）；

对于高骨折风险患者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、极重度骨质疏松)或口服药不能耐受、禁忌、依从性不高患者，可考虑使用注射制剂（表3,4）。

如果有新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素，降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效（表5）。

围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状(如潮热、出汗等)、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，也可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（表6）

简而言之，一般骨质疏松症或者中度以下骨折风险患者（钙片+维生素D+阿仑膦酸钠）；严重骨质疏松症或者高危骨折风险患者（钙片+维生素D+唑来膦酸或特立帕肽）；骨质疏松骨折疼痛期（降钙素短期使用，疼痛缓解后改成上述两种方案）。

抗骨质疏松药物使用效果评估和疗程

如何判断吃药有效果？抗骨质疏松药物需要吃多久？这是很多骨质疏松症患者关心的问题。判断骨质疏松治疗效果，最直接的方法就是骨密度检测，而且建议监测应该在同一个医院，结果更具有可比性和重复性。用药后若骨密度稳定或增加，没有新发骨折或骨折进展的表现就证明抗骨质疏松治疗成功，也就是说不好不坏也是一种成功，如果治疗后骨密度提升，那就更幸运了。有患者在服用抗骨质疏松药物期间，仍然发生一次脆性骨折，患者就会对治疗产生怀疑，这个并不能代表药物治疗失败，但是提示了该患者骨折风险高，此时就需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因；对于正在使用阿仑膦酸钠或者唑来膦酸药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平，这个需要到专业机构抽血化验。

抗骨质疏松药物疗程需要个体化定制，无论哪一种方案治疗应至少坚持1年，口服双膦酸盐治疗超过5年，静脉用双膦酸盐治疗超过3年，应对骨折风险进行评估，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，如为低风险，可考虑停药；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物（如特立帕肽），特立帕肽疗程也不应超过两年。

骨质疏松症的发生往往是一个漫长的过程，因此治疗骨质疏松症也不是一蹴而就，需要根据自身骨质疏松情况定制个体化的治疗方案，补钙和维生素D的同时联合抗骨质疏松药物治疗，同时需要有足够的耐心，坚持用药，重建骨骼新的平衡，这样才能实现骨质疏松症治疗的事半功倍效果，省心又省金。

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