3. 讨论

本研究发现在诊断预测冠脉病变特异性血流动力学异常方面，MAS和冠周FAI均具有较高的诊断效能；联合两指标的诊断效能具有增量价值，与CT-FFR的对比无显著统计学差异，表明这两种指标联合在诊断冠脉病变特异性缺血异常方面具有较好的临床价值。

冠周FAI是近年发现的反映血管活动性炎症状态的新型CCTA影像学指标，冠周FAI的升高与冠脉的炎症密切相关 ^{[ 9 , 11 , 12 ]} 。一方面，炎性信号可以抑制血管外脂肪的蓄积，抑制脂肪细胞的分化、成熟和脂肪化；另一方面，血管的炎症与内皮功能的紊乱存在密切关联 ^{[ 18 ]} 。当冠脉血管存在异常的动脉粥样硬化斑块导致的狭窄时，可能借由炎症信号，导致血管外的脂肪发生病理改变，这就能够解释为何升高的冠周FAI可能与FFR的降低有关。血管炎症反应导致了血管周围脂肪组织产生了从脂肪相到水相的变化，这种组织差异可以通过CCTA的CT值检测到 ^{[ 9 ]} 。既往研究发现，冠周FAI联合直径狭窄率、总斑块体积，可以较好地预测有临床意义的冠脉狭窄，具有较高的诊断准确率 ^{[ 13 ]} 。这与我们的研究结果一致，在应用冠周FAI进行血流动力学异常的诊断时，此指标具备了良好的诊断效能，AUC达到0.723；不同的是，虽然诊断特异性达到了80.46%，但敏感性仅有59.46%，与前述研究相反，这可能是由于本研究样本量小、研究人群是行ICA和有创FFR的CAD高危人群等原因导致。

冠脉解剖学狭窄与血流动力学异常之间存在一定的关联，但结果并不完全吻合 ^{[ 19 ]} ，功能学异常受到较多因素的影响，如病变弥漫程度、斑块内部成分、内皮功能情况、冠脉痉挛和微循环障碍等，而非仅有管腔狭窄 ^{[ 14 , 20 - 23 ]} 。FAME研究发现，即使达到中度以上狭窄，仍有65%的患者并不存在病变特异性的血流动力学异常 ^{[ 24 ]} ，因此在解剖学发现的中度狭窄的患者中，预测功能学异常是当前研究者重点关注的问题，决定着后续临床决策和患者远期预后。在预测血流动力学异常方面，传统的冠脉狭窄指标可以得到较高的准确率，如直径狭窄率、面积狭窄率和斑块体积等 ^{[ 25 , 26 ]} 。在本研究中，MAS的诊断效能优于MDS和TPB，可能在于MAS较MDS能够提供更多的血管特征信息，MDS只能反映目标病变横断面最严重的直径狭窄信息，对于部分弥漫、分叉、偏心和重度钙化病变评估方面存在局限，与既往研究结果相似 ^{[ 26 ]} ；而另一方面，TPB虽然是斑块的三维立体结构的反映，但在测量上受影响因素较多，如血管的体积、图像的伪影、斑块内部成分非均质性等，均有可能对测量带来潜在影响，测量流程较为繁琐，应用价值也不高。由此来看，MAS在预测血流动力学异常方面更加准确，而且测量稳定可靠，同时在实际临床应用中较为简便，具备一定的应用优势。

本研究中，我们发现了冠周FAI与MAS是诊断效能最高的两种CCTA影像学指标，因此探索性的将两种指标结合，对比联合指标与CT-FFR的诊断效能。结果显示，联合指标与CT-FFR的诊断效能无显著统计学差异，这表明了即使是单纯的影像学表现也可在一定程度上综合反映冠脉压力阶差变化。由于冠脉狭窄容易受到CCTA图像质量和钙化容积效应的影响，易高估病变 ^{[ 4 ]} ，而冠周FAI不受钙化斑块影响，可间接反映血管炎症状态，测量结果相对稳定，因此血管内外两种指标的联合可能带来更好的诊断预测效能。在既往研究中已经发现CT-FFR在冠脉血流动力学异常方面具有较高的诊断准确率，与有创FFR结果高度一致 ^{[ 5 - 8 ]} ，因此，与之基本等效的联合指标也可被认为是一种较为理想、可信的诊断指标。更为重要的是，虽然CT-FFR的准确性和可行性已经被大量临床注册研究所证实，但其推广应用仍然存在局限，测量需要专用软件平台、测量时间仍然较长、费用较高 ^{[ 16 , 27 ]} 。简单、便捷、易于获取和理解的影像学指标在应用上具有更多的潜在价值。

我们通过单因素分析也比较了部分CCTA影像指标，发现对应血管CACS在血流动力学异常组明显较高，这与前述研究相一致 ^{[ 28 , 29 ]} 。冠脉钙化从形态上，可以分为大钙化与小钙化，小钙化与冠脉斑块的易损性相关，预示着斑块内部存在活动性炎症和坏死核心等，而大钙化则多数与后期病变趋于稳定有关联 ^{[ 30 , 31 ]} ，这也就可以解释为何在多因素分析中，笼统的CACS并不能发现与血流动力学异常之间的关联。此外，在单因素分析中，血流动力学异常组的病变长度均值虽然高于正常组，但两组并无统计学差异，这反映了单独病变弥漫程度不能预测功能学异常与否，符合我们的临床认知。然而，即使此结果也不能完全否认这些影像学指标在诊断血流动力学异常方面的重要性，对于冠心病中低危人群，这些指标与狭窄程度存在关联，并且与患者的心血管预后直接相关，如MESA研究发现，钙化积分可以在传统心血管危险因素基础上，提高对缺血事件的预测价值 ^{[ 32 ]} 。对这些指标的充分探索和应用，还需要建立在更大样本量的前瞻性研究的基础之上。

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Funding Statement

国家重点研发计划（2016YFC1300304），北京市科技新星计划（Z181100006218055），北京力生心血管健康基金会领航基金重点项目

References