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保留或截断腓骨的踝上截骨术治疗内翻型踝关节骨关节炎疗效比较

Supramalleolar osteotomy treatment of varus ankle osteoarthritis with or without fibular osteotomy

宏谋赵 , ^{言张

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诚刘

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军虎王}}}}}}

宏谋赵

西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科（西安 710054）, Department of Foot and Ankle Surgery, Hong Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an Shaanxi, 710054, P.R.China

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军虎王

西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科（西安 710054）, Department of Foot and Ankle Surgery, Hong Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an Shaanxi, 710054, P.R.China 西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科（西安 710054）, Department of Foot and Ankle Surgery, Hong Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an Shaanxi, 710054, P.R.China

晓军梁: moc.361@96333jxgnail

梁晓军，Email：

结果

两组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 16～55 个月，平均 36.6 个月。A、B 组各 1 例因疼痛及活动受限，行踝关节融合术，排除末次随访评价。X 线片复查示，患者截骨处均获骨性愈合，A 组愈合时间（3.6±0.4）个月，B 组为（3.9±0.7）个月，比较差异无统计学意义（ t =1.61， P =0.12）。末次随访时，两组 TAS、TLS、TT、TC 比较差异无统计学意义（ P >0.05），但 B 组 TT、TC 改善程度优于 A 组（ P <0.05）。两组 AOFAS 评分、AOS 疼痛及功能评分、踝关节 ROM 比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）。根据改良 Takakura 分期，A 组改善率为 55.6%，B 组改善率为 57.1%，组间比较差异无统计学意义（ χ ² =0.01， P =0.92）。

结论

对于腓骨相对较长或影响术中胫距关节复位者，踝上截骨术中同时行腓骨截骨后 TT 及 TC 改善程度优于单纯踝上截骨术。

Keywords: 踝关节, 骨关节炎, 踝上截骨术, 腓骨截骨

Abstract

Objective

To compare the functional and radiological outcomes of supramalleolar osteotomy (SMOT) between with and without fibular osteotomy for varus ankle osteoarthritis.

Methods

Between April 2009 and April 2014, 41 patients (41 feet) with mid-staged varus ankle osteoarthritis were treated with SMOT. Fibular osteotomy was not performed in 19 cases (group A), and fibular osteotomy was performed in 22 cases (group B). There was no significant difference in gender, age, side, body mass index, osteoarthritis stage, pathogeny, American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hind score, ankle osteoarthritis scale (AOS) pain and function scores, range of motion (ROM) of the ankle joint, tibial articular surface angle (TAS), talar tilt angle (TT), tibiocrural angle (TC), and tibial lateral surface angle (TLS) between 2 groups ( P >0.05). The bone union was observed after operation, and functional and radiological outcomes were compared between 2 groups at last follow-up.

Results

All incisions healed by stage I, and no surgery related complications occurred. The mean follow-up time was 36.6 months (range, 16-55 months). Pain and limited activity were observed in 1 case of groups A and B respectively, and ankle arthrodesis was performed. All cases achieved bony union; the bone union time was (3.6±0.4) months in group A and (3.9±0.7) months in group B, showing no significant difference ( t =1.61, P =0.12). At last follow-up, no significant difference was found in TAS, TLS, TT, and TC between groups ( P >0.05). However, group B was significantly better than group A in improvement of TT and TC ( P <0.05). The AOFAS ankle-hind score, AOS pain and function scores, ROM of the ankle joint showed no significant difference between groups ( P >0.05). According to the modified Takakura stage, the improvement rates of groups A and B were 55.6% and 57.1%, respectively; no significant difference was found between 2 groups ( χ ² =0.01, P =0.92).

Conclusion

SMOT with fibular osteotomy is helpful in correction of TT and TC in patients with relative longer fibula.

Keywords: Ankle, osteoarthritis, supramalleolar osteotomy, fibular osteotomy

踝关节骨关节炎属于进展性疾病，主要表现为关节软骨的退行性变，且常合并有踝关节内、外翻畸形 ^{[

1

]} 。终末期患者需行关节融合或置换术的观点已达成一致 ^{[

2

-

3

]} ，但对于受累面积未达 1/2 的中期患者治疗方法的选择却存在较多争议。踝上截骨术是治疗伴力线异常的中期踝关节骨关节炎有效方法之一 ^{[

4

-

16

]} 。研究表明，对于内翻型踝关节骨关节炎，踝上截骨术可以矫正负重力线 ^{[

4

,

13

]} ，重塑关节协调性 ^{[

6

,

12

]} ，缓解胫距关节内侧压力 ^{[

17

]} ，延缓甚至逆转骨关节炎进程 ^{[

5

,

8

,

15

-

16

]} 。但对于踝上截骨术是否需要联合腓骨截骨及其疗效差异尚存在争议 ^{[

4

,

8

,

10

,

14

-

16

]} 。目前，国内外相关研究报道较少。为此，我们回顾性分析了采用踝上截骨术治疗的内翻型踝关节骨关节炎患者临床资料，通过临床与影像学两方面，比较保留腓骨与截断腓骨的疗效差异，为临床选择治疗方法提供参考。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 原发性及创伤性踝关节骨关节炎，参照改良 Takakura 分期标准 ^{[

16

]} 为 2 期或 3 期；② 伴有内翻畸形，即胫骨远端关节面角（tibial articular surface angle，TAS）<84° ^{[

18

]} ；③ 年龄>18 岁；④ 存在临床症状，如疼痛及功能障碍等；⑤ 采用踝上内侧开放截骨术治疗，且随访至少 1 年。

排除标准：① 青少年患者或胫骨骨骺未闭合者；② 夏柯关节病、类风湿性关节炎；③ 存在神经肌肉功能障碍；④ 存在急性或慢性关节感染。

2009 年 4 月—2014 年 4 月，共 41 例（41 足）患者符合选择标准纳入研究。其中 19 例术中保留腓骨（A 组），22 例术中行腓骨截骨（B 组）。

1.2. 一般资料

A 组：男 8 例，女 11 例；年龄 23～71 岁，平均 48.8 岁。左踝 8 例，右踝 11 例。改良 Takakura 分期：2 期 7 例，3A 期 9 例，3B 期 3 例。体质量指数（24.8±2.5）kg/m ² 。原发性骨关节炎 9 例，创伤性骨关节炎 10 例。4 例有吸烟史。2 例合并 2 型糖尿病。

B 组：男 5 例，女 17 例；年龄 34～68 岁，平均 52.4 岁。左踝 9 例，右踝 13 例。改良 Takakura 分期：2 期 5 例，3A 期 11 例，3B 期 6 例。体质量指数（25.3±2.9）kg/m ² 。原发性骨关节炎 10 例，创伤性骨关节炎 12 例。5 例有吸烟史。2 例合并 2 型糖尿病。

两组患者性别、年龄、侧别、体质量指数、骨关节炎分期、病因以及术前美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分 ^{[

19

]} 、踝关节骨关节炎量表（AOS）疼痛及功能评分、踝关节活动度（range of motion，ROM）、TAS、距骨倾斜角（talar tilt angle，TT）、胫骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）、胫骨侧位关节面角（tibial lateral surface angle，TLS）比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。见表 1 、 2 。

表 1

Comparison of functional scores and ROM of ankle joint between 2 groups at pre- and post-operation (

手术前后两组踝关节功能评分以及 ROM 比较（
Group AOFAS 评分
AOFAS score AOS 疼痛评分
AOS pain score
Preoperative
Last follow-up
Statistic
Preoperative
Last follow-up
Statistic A50.3±15.281.9±10.9 t =7.17
P =0.00 43.1±7.426.2±5.1 t =7.98
P =0.00 B49.3±13.881.0± 8.9 t =8.85
P =0.00 42.8±5.726.7±5.4 t =9.40
P =0.00
Statistic t =0.22
P =0.83 t =0.28
P =0.78 t =0.15
P =0.88 t =0.30
P =0.77
Group AOS 功能评分
AOS function score ROM（°）术前
Preoperative
Last follow-up
Statistic
Preoperative
Last follow-up
Statistic A56.6±8.339.2±8.9 t =6.07
P =0.00 29.7±6.333.2±5.8 t =1.73
P =0.09 B54.4±9.838.8±9.3 t =5.29
P =0.00 32.8±5.435.4±6.6 t =1.40
P =0.17
Statistic t =0.77
P =0.45 t =0.14
P =0.89 t =1.70
P =0.10 t =1.10
P =0.28

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表 2

Comparison of radiological outcomes between 2 groups at pre- and post-operation (°,

手术前后两组影像学测量指标比较（°，
Group TASTT术前
Preoperative
Last follow-up
Statistic
Preoperative
Last follow-up
Statistic A81.8±3.089.0±2.2 t =8.21
P =0.00 4.2±2.82.0±2.0 t =2.71
P =0.01 B80.6±3.287.7±2.7 t =7.77
P =0.00 6.3±4.72.1±1.9 t =3.80
P =0.00
Statistic t =1.23
P =0.23 t =1.63
P =0.11 t =1.70
P =0.10 t =0.16
P =0.87
Group TCTLS术前
Preoperative
Last follow-up
Statistic
Preoperative
Last follow-up
Statistic A73.7±2.880.3±2.4 t =7.59
P =0.00 83.3±2.684.1±2.9 t =0.87
P =0.39 B71.8±4.581.6±3.1 t =8.21
P =0.00 83.8±2.884.5±3.7 t =0.69
P =0.49
Statistic t =1.59
P =0.12 t =1.45
P =0.16 t =0.59
P =0.56 t =0.37
P =0.71

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1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成。全麻（A 组 14 例、B 组 16 例）或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（A 组 5 例、B 组 6 例）下，患者取仰卧位后手术。

A 组：作踝关节前内侧切口，显露踝关节前内侧间隙和胫骨远端前内侧骨面，用骨刀或摆锯清理踝关节前侧和内侧骨赘；截骨线位于内踝尖上 4～5 cm，通过克氏针定位后，用摆锯由内向外平行于胫骨远端关节面，或由内上向外下稍倾斜截断内侧、前侧及后侧皮质，保留外侧皮质。术中 4 例发生胫骨远端外侧骨皮质断裂并移位，需固定截骨部位前外侧。撑开截骨间隙，采用自体髂骨（7 例）、同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司，11 例）或人工骨（上海贝奥路生物材料有限公司，1 例）填充截骨间隙。透视并调整至矫形满意后行内固定。

B 组：本组首先判断胫骨矫正程度并固定，再固定腓骨。胫骨远端截骨方法与 A 组一致。胫骨截骨部位采用自体髂骨（8 例）、同种异体骨（12 例）或人工骨（2 例）填充截骨间隙。另外作踝关节外侧切口，于下胫腓水平（7 例）或以上（15 例），行腓骨斜形截骨，增加外翻角度或适当短缩。

1.4. 术后处理

两组术后处理方法一致。术后第 2 天换药后开始患肢前足以及踝、髋、膝关节功能锻炼，夜间使用短腿支具保护。6～8 周后患者开始逐渐负重功能锻炼，待 X 线片复查提示截骨处达骨性愈合后允许完全负重功能锻炼。

1.5. 疗效评价指标

术前及末次随访时评价以下指标：① 采用 AOFAS 踝与后足评分、AOS 疼痛及功能评分评价踝关节功能情况；AOFAS 评分满分为 100 分，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，<50 分为差 ^{[

19

]} 。② 测量踝关节 ROM。③ 行改良 Takakura 分期。④ 摄踝关节 X 线片，观察截骨处愈合情况，测量 TAS、TT、TC 以及 TLS ^{[

20

]} 。

1.6. 统计学方法

采用 STATA11.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ ² 检验；检验水准 α =0.05。

2. 结果

两组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 16～55 个月，平均 36.6 个月。A 组 1 例术后 17 个月因负重及行走时疼痛，行踝关节融合术；B 组 1 例术后 26 个月因疼痛及活动受限，行踝关节融合术。末次随访相关评价排除以上 2 例手术失败患者。

X 线片复查示，患者截骨处均获骨性愈合，A 组愈合时间（3.6±0.4）个月，B 组为（3.9±0.7）个月，比较差异无统计学意义（ t =1.61， P =0.12）。其中 3 例患者（A 组 1 例、B 组 2 例）愈合时间超过 6 个月，均为使用人工骨填充者。末次随访时，两组 TAS、TT、TC 与术前比较，差异均有统计学意义（ P <0.05）；两组 TLS 与术前比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）。末次随访时，两组 TAS、TLS、TT、TC 比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）。见表 2 及图 1 、 2 。B 组 TT 较术前改善（4.4±3.6）°，A 组较术前改善（2.2±1.5）°；B 组改善程度优于 A 组，比较差异有统计学意义（ t =2.42， P =0.02）。B 组 TC 较术前改善（9.8±3.5）°，A 组较术前改善（6.6±2.8）°；B 组改善程度优于 A 组，比较差异有统计学意义（ t =3.12， P =0.00）。

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图 1

X-ray films of a 56-year-old female patient with right ankle osteoarthritis (Takakura stage 2) in group A　a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 32 months after operation

A 组患者，女，56 岁，右侧踝关节骨关节炎（Taka-kura 2 期）X 线片　a. 术前； b. 术后即刻； c. 术后 32 个月

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图 2

X-ray films of a 59-year-old female patient with right ankle osteoarthritis (Takakura stage 3A) in group B　a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 47 months after operation

B 组患者，女，59 岁，右侧踝关节骨关节炎（Taka-kura 3A 期）X 线片　a. 术前； b. 术后即刻； c. 术后 47 个月

末次随访时，两组 AOFAS 评分均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（ P <0.05）；两组 AOFAS 评分比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。其中，A 组获优 3 例、良 11 例、可 4 例，优良率为 78%；B 组获优 3 例、良 13 例、可 5 例，优良率为 76%，组间优良率比较差异无统计学意义（ χ ² =0.01， P =0.91）。两组 AOS 疼痛及功能评分与术前比较，差异有统计学意义（ P <0.05）；组间比较差异均无统计学意义（ P >0.05）。两组患者踝关节 ROM 与术前比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）；组间比较差异无统计学意义（ P >0.05）。见表 1 。根据改良 Takakura 分期，A 组 1 期 6 例，2 期 6 例，3A 期 4 例，3B 期 1 例，4 期 1 例；B 组 1 期 4 例，2 期 8 例，3A 期 5 例，3B 期 3 例，4 期 1 例；A 组改善率为 55.6%，B 组改善率为 57.1%，组间比较差异无统计学意义（ χ ² =0.01， P =0.92）。

3. 讨论

下肢关节载荷不均衡会促进骨关节炎的发生与发展，关节保留手术治疗踝关节骨关节炎旨在通过早期干预来延缓甚至逆转病程。踝上截骨术即是通过矫正负重力线，进而均衡关节面压力分布，达到延缓骨关节炎进展的目的。踝上截骨术早中期随访结果显示，该术式在缓解关节疼痛及改善功能方面效果显著，甚至有患者术后可以恢复重体力活动和体育运动 ^{[

4

-

8

,

10

-

16

]} 。但对于术中是否行腓骨截骨仍存在争议，为此我们进行了回顾性研究。

早期研究报道认为，矫正踝关节内翻畸形时腓骨截骨应作为常规术式 ^{[

14

-

16

]} ；之后，有学者提出术中应保留腓骨的观点 ^{[

4

,

8

,

10

]} 。我们认为是否需要腓骨截骨应根据以下方面进行评估。术前评估包括：① 患侧 TC 较健侧减小超过 5° 或存在内翻改变；② 存在腓骨骨折畸形愈合；③ 患者因既往胫骨骨骺损伤，导致腓骨相对较长；④ 存在距骨倾斜，踝穴宽度无明显增加，外踝关节间隙匹配良好。术中主要评估在胫骨远端关节面及距骨复位时，是否存在外侧阻挡。本研究中 B 组 22 例患者根据以上标准评价，最终选择行腓骨截骨。生物力学研究表明，胫骨远端关节面外翻时，胫距关节接触压强未随之显著外移，而是在内侧形成峰值压强；只有在腓骨截骨后，胫距关节接触压强才随着外翻角度增大而逐渐转向外侧 ^{[

17

]} 。表明腓骨截骨可以促进关节协调性的恢复以及接触压力的外移 ^{[

16

]} 。本研究两组术后 TT 比较差异无统计学意义，但 B 组患者 TT 改善程度较 A 组更显著，提示需要腓骨截骨的患者术前内翻畸形更明显。另外，我们发现 B 组 TC 改善程度也较 A 组更明显，提示原相对较长的腓骨得到短缩，踝穴与胫骨轴线的内翻成角得到更大程度改善。

踝上截骨术可以改善内翻型踝关节骨关节炎患者关节功能。本研究两组患者术后 AOFAS 评分、AOS 疼痛与功能评分均较术前显著改善，比较差异有统计学意义，踝关节功能恢复较好。两组患者术后踝关节 ROM 与术前比较无显著改善，但 ROM 对踝上截骨患者术后功能恢复无显著影响。Pagenstert 等 ^{[

13

]} 指出，患者术后行走及日常活动与关节疼痛改善程度相关，但与踝关节 ROM 无相关性。Nüesch 等 ^{[

12

]} 研究也得出相似结果，指出尽管踝上截骨术后患者步态较正常对照组缓慢，后足矢状面 ROM 较小，踝关节峰值背屈时间较短，但患者生活质量评分却与正常对照组无显著差异。本研究结果与以上报道结果一致。

踝上截骨术主要目的之一是矫正冠状面内翻畸形，即 TAS。文献报道 TAS 正常范围为 84～100° ^{[

18

]} ，因此我们将 TAS<84° 作为踝上截骨手术指征。临床研究报道，踝上截骨术后 TAS 平均矫正度从 8.5～14.5° 不等 ^{[

4

-

16

,

20

]} ，但对于踝关节骨关节炎患者矢状面 TLS 为何会减小目前仍无定论 ^{[

15

-

16

]} 。本研究 TLS 手术前后比较差异无统计学意义。关于 TT 在踝上截骨术中的意义目前存在较大争论。有学者指出，踝上截骨术后 TT 得到显著矫正 ^{[

6

,

8

,

10

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12

-

13

]} ；也有学者强调踝上截骨术无矫正 TT 的能力 ^{[

4

,

9

,

11

,

16

]} 。Tanaka 等 ^{[

16

]} 报道了术前 TT≥10° 的患者，截骨术后均未矫正至正常。Lee 等 ^{[

11

]} 指出术前 TT 与术后 TT 有相关性，术前 TT≥7.3° 者不宜选择踝上截骨术。但本研究中 67%（4/6）术前 TT≥10° 的患者，术后恢复至正常范围（TT≤4° ^{[

12

]} ）。Kim 等 ^{[

8

]} 报道没有任何影像学指标与术后功能有直接相关性。我们认为对于非终末期内翻型踝关节骨关节炎患者，可以选择踝上截骨术矫正负重力线及改善关节适配性，即使 TT 较大患者。因为踝上截骨可以使关节接触压强得到重新分布，外移踝关节机械轴 ^{[

21

]} ，延缓甚至逆转骨关节炎的进程；甚至通过术后负重改变，使 TT 重新恢复至正常范围。我们认为，影像学的改变需要时间，随着力线矫正，关节受力正常后，骨性退变也随之逐渐好转。Cheng 等 ^{[

5

]} 报道，所有患者在随访时内侧间隙逐渐增宽，且常需要 1 年以上时间才能使踝关节间隙改善至理想程度。然而，本组 2 例患者术后力线均矫正良好，但患者仍存在负重及行走疼痛，且保守治疗效果不理想，最终行踝关节融合术。

综上述，根据本研究结果，对于存在腓骨截骨指征的患者，辅助腓骨截骨有助于 TT 和 TC 的恢复。然而，长期临床结果仍有待于进一步随访证实。另外，目前仍缺乏设计合理的前瞻性对照研究来进一步证实腓骨在踝上截骨术中的作用。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81301604）；陕西省自然科学基础研究项目（2014JQ4164）

National Natural Science Foundation of China (81301604); Natural Science Foundation of Shaanxi Province for Research Project (2014JQ4164)

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21. 赵宏谋, 梁晓军, 李毅胫骨远端内外翻畸形对胫距关节接触的影响中国修复重建外科杂志 2016; 30 (7):826–829. [ Google Scholar ]

Articles from Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery are provided here courtesy of Sichuan University

保留或截断腓骨的踝上截骨术治疗内翻型踝关节骨关节炎疗效比较

Supramalleolar osteotomy treatment of varus ankle osteoarthritis with or without fibular osteotomy

宏谋 赵

言 张

东 胡

毅 李

晓军 梁

诚 刘

军虎 王

结果

结论

Abstract

Objective

Methods

Results

Conclusion

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

1.2. 一般资料

表 1

表 2

1.3. 手术方法

1.4. 术后处理

1.5. 疗效评价指标

1.6. 统计学方法

2. 结果

3. 讨论

Funding Statement

References

宏谋赵

言张

东胡

毅李

晓军梁

诚刘

军虎王