磁力导航中空带锁髓内针治疗下肢管状骨骨折的临床疗效评价

张华良，靳云乔，何海潮(河北省衡水市第四人民医院骨一科，河北 衡水 053000)

[摘要] 目的观察磁力导航中空带锁髓内针治疗下肢管状骨骨折的临床疗效。方法选择下肢管状骨骨折患者300例，依据使用髓内钉的不同分为采用磁力导航中空髓内针组(A组)和机械导航实心髓内针组(B组)。比较2组临床疗效。结果A组胫骨和股骨术中远端锁定一次成功率高于B组，手术时间和骨折愈合时间短于B组，术中出血量少于B组，胫骨和股骨膝关节KOOS功能评分结果优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论磁力导航中空髓内针治疗下肢管状骨骨折手术出血量少、远端锁钉一次成功率高、手术时间短、手术损伤小、放射暴露时间短，是治疗下肢管状骨骨折的良好方法，值得在临床上推广。

[关键词] 胫骨骨折；股骨骨折；骨折固定术,髓内

doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.020

对于下肢管状骨骨折采用闭合复位髓内针技术，已成为临床上的首选治疗方案 [1-2] 。髓内针以其轴心固定抗弯曲，结合交锁钉的抗旋转作用，临床治疗确切，但是在临床实践中，由于瞄准器力臂较长，髓内针在置入髓腔过程中发生变形等原因 [3] ，导致髓内针的远端锁定常常需要在C形臂辅助下完成，导致患者和医务人员长时间暴露于放射线下。我院引进磁力导航中空髓内针，在临床使用中大大提高了髓内针远端锁定率，效果显著，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取2010—2014年我院创伤骨科拆除髓内钉的患者300例，依据使用髓内钉的不同分为磁力导航空心髓内针组(A组)和机械导航实心髓内针组(B组)。A组182例中男性106例，女性76例，年龄21～43岁，平均(37.2±4.2)岁；左侧128例，右侧54例；胫骨骨折134例，股骨骨折48例，均为闭合性骨折；AO分类：胫骨A型71例，B型46例，C型17例；股骨A型15例，B型22例，C型11例。B组118例中男性64例，女性54例，年龄20～46岁，平均(36.4±3.7)岁；左侧76例，右侧42例；胫骨骨折92例，股骨骨折26例，均为闭合性骨折；AO分类：胫骨A型46例，B型31例，C型15例；股骨A型15例，B型7例，C型4例。2组性别、年龄、伤侧、骨折部位及骨折类型比较差异均无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。

1.2　操作方法

1.2.1　A组　磁力导航由带磁力探针、磁力导航探测器、髓内针、瞄准器、调节装置、中空髓内针组成。使用过程：将瞄准器与中空髓内针相连接，中空的髓内针内置入磁力探子，瞄准器尾端连接磁力导航探测器，调整瞄准器力臂，在瞄准器和远端髓内针锁定孔处于同一位置，磁力导向器和髓内针内磁力探针相互吸引，带动磁力探针上指示装置(或产生一定频率的嗡鸣声，或者带有刻度的指示盘指示一定的数值)，而后卸下瞄准器，将髓内针置入管状骨髓腔，在体外连接瞄准器，确定长度和大致位置后在皮肤上切口，分离组织直到骨质，减少由于距离导致磁力减弱引发的锁定不准确，将磁力导向器连接到瞄准器上，尽可能接触骨质，寻找嗡鸣最明显或显示一定的度数，固定瞄准器，引导远端锁定。

1.2.2　B组　机械导航的组成与磁力导航大致相同，只是在瞄准器的末端连接有定位器，是通过调整定位器调整塞块的大小将定位杆、实心髓内针主体、瞄准器组成一个稳固的三维空间结构，使得瞄准器远端定位孔和髓内针远端锁定孔一致，而后将实心髓内针置入管状骨，在管状骨的前侧做皮肤切口，并于骨质上钻孔，置入定位杆，调整塞块尺码和置入前相同，使得定位杆紧紧压住实心髓内针前侧定位平台，重现体外三维空间稳定结构，通过瞄准器远端定位，在皮肤上切口，引导远端髓内针的锁定。

1.3　手术方法

1.3.1　A组　在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下，股骨干使用牵引床纵向牵引复位骨折、胫骨干应用屈膝垫使患肢屈曲于80～90 °，根据术前X线片选择合适的髓内针长度、直径。常规手术入路，股骨于转子间窝、胫骨于胫骨平台斜坡处进针。开口器开髓腔，闭合复位骨折，置入导丝，中空髓腔软钻依次扩髓至比选定髓内针大一号，由于髓内针为中空，可沿导丝置入髓内针，此时导丝可起到引导作用，减少由于操作过程中髓针置入方向不稳定导致的髓腔内髓内针变形，到达合适深度后(股骨髓内针尾端与转子间窝、胫骨髓内针尾端与胫骨平台斜面相平行)，取出导丝连接瞄准器，置入髓内针磁力探针，初步定位后在皮肤上切口，连接磁力导向器，定位远端髓内针锁定孔，依次锁定远端锁定孔、近端锁定孔，完成手术操作。

1.3.2　B组　麻醉方式及手术体位同A组，在远端锁定时首先于大腿前侧(股骨)、小腿前侧(胫骨)切口，分离组织，显露骨质，钻孔，置入定位探子，调整塞块号码，操作过程中要确保定位探子稳固，确保压在实心髓内针远端定位平台上，如果发生偏移，远端锁定孔定位十分困难，此时往往需要多次调试，多数情况需要辅助术中透视才能锁定，准确定位后，在大腿外侧(股骨)、小腿外侧(胫骨)切口，锁定远端锁定孔，而后依次近端锁定孔，完成手术操作。

分别记录2组的手术出血量、远端锁钉一次成功率、手术时间、骨折愈合时间。

1.4　术后康复及随访　术后常规应用抗生素预防感染(24 h内可多次给予，超过24 h停止应用)及消肿等对症处理，术后当天可在镇痛药物保护下锻炼髋、膝、踝关节，术后1周可在双拐保护下适度负重，术后1、3、6、12个月复查X线片评估骨折愈合情况并指导患者功能锻炼，随访患者12个月。依据膝关节KOOS功能评分原则 [4] 进行术后下肢功能评价，即从疼痛、主观症状、患肢功能和日常生活能力这几个方面综合评估患肢功能。分别统计优、良、可、差患者例数，并计算优良率。

1.5　统计方法　应用SPSS 1.9统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用 t 检验；计数资料比较采用χ 2 检验；等级资料比较采用秩和检验。 P <0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

A组胫骨和股骨术中远端锁定一次成功率高于B组，手术时间和骨折愈合时间短于B组，术中出血量少于B组，患者功能恢复优良率高于B组，胫骨和股骨膝关节KOOS功能评分优良率优于B组，差异均有统计学意义( P <0.05)。见表1，2。

表1　2组相关结果比较

组别远端锁定一次成功率胫骨股骨合计手术时间(x-±s,min)术中出血(x-±s,mL)骨折愈合时间(x-±s,周)功能恢复优良率A组92.5%(124/134)93.8%(45/48)92.9%(169/182)68.2±13.7130.8±21.020.8±2.495.1%(173/182)B组59.8%(55/92)65.4%(17/26)61.0%(72/118)138.5±24.3233.3±69.022.4±3.285.6%(101/118)t/χ235.5308.00945.93631.98418.7304.9378.096P0.0000.0050.0000.0000.0000.0000.004

表2　2组膝关节KOOS功能评分优良率比较　(例数，%)

组别胫骨例数优良可差股骨例数优良可差A组134124(92.5)7(5.2)3(2.5)0(0.0)4827(56.3)15(31.3)5(10.4)1(2.0)B组9265(70.7)19(20.7)7(7.6)1(1.0)266(23.1)11(42.3)6(23.1)3(11.5)Z4.3462.989P0.0000.003

3　讨　　论

肢体管状骨干部骨折采用闭合复位静力带锁髓内针治疗具有特有的生物力学优势，已成为临床治疗该类骨折的首选方法，但是髓内针远端锁定困难是临床医师不可回避的现实问题 [3] 。既往文献指出股骨干远端锁定一次成功率为36%、胫骨远端锁定一次成功率为65% [4-7] 。远端锁定精度不高，多由于适应证选择和导航使用不当、进针点不准确、髓内针选用不合适、没有适当扩髓、髓内针和髓腔不匹配、术中骨折复位不完全依靠髓内针置入髓腔后的复位作用等原因造成。机械导航实心髓内针随着使用次数的增加瞄准器和髓内针连接已发生松动，会显著降低锁定成功率，为了锁定远端锁定孔，反复的透视是不可避免的，过量X线照射将严重影响患者及医生的生命安全。

本研究结果显示，A组远端锁定一次成功率高于B组，差异有统计学意义( P <0.05)。从原理上讲磁力导航是由磁力探针、磁力导航探测器、髓内针、瞄准器、调节装置等组成，在使用过程中外置导向杆连接磁力导航探测器，与中空的髓内针内置磁力探针相互吸引，带动磁力探针上指示装置，从而引导远端锁定。磁力导航的灵敏度较高，在手术置入髓内针的过程中可沿着扩髓用的导丝置入充分适应扩髓后的形状，可最大限度地减少髓内针变形，虽然不可避免主钉发生一定变形，但是磁力相互吸引定位，无需放射线透视定位，减少医患暴露时间，缩短了手术时间 [8] 。Moreschini等 [9] 研究髓腔压力和脂肪栓子形成的关系中指出，在扩髓过程中有0.4%左右的髓腔脂肪入血，在髓内针插入髓腔由于压力升高，脂肪入血的概率增加至8.42%左右，建议在插入髓腔内时常规抽吸髓腔，以减少髓腔内脂肪入血。中空髓内针采用中空设计，在插入髓腔过程中髓腔内容物会沿着中空髓内针的中空隧道溢出体外，明显减少了髓腔内物质的总容积，进一步减少髓腔压力，减少了脂肪滴入血的一个重要因素。而实心髓腔自身容积较高，即便插入前常规抽吸，实心的容积依然会增加髓腔压力。本研究结果显示，磁力引导远端锁定准确率高，明显缩短了手术时间，减少了出血量。

机械导航实心的组成与磁力导航大致相同，只是在外置导向杆的末端连接有定位瞄准器，是通过将定位杆、髓内针主钉、外置导向器组成一个稳固的三维空间结构，引导髓内针远端的锁定，这就要求髓内针主钉在置入髓腔过程中保持最小的变形，但是由于髓内针为实心，无法沿着导丝置入，所以在置入过程中存在人为置入方向的变化，导致髓内针弹性变，髓内针在体外和机械导航连接的初始三维稳态会发生变化，远端锁定孔的位置会变得很难还原体外定位状态，导致远端锁定孔与瞄准器无法准确定位，常常需要在放射透视下确定髓内针的深度、远端锁定孔的位置。中国学者呼明武等 [10] 与国外学者Sadic等 [11] 在对比不同髓内钉治疗胫骨骨折的研究中发现机械导航髓内钉远端锁定效能明显低于磁力导航髓内钉。

本研究A组骨折愈合时间短于B组。排除年龄、组织损伤程度、营养状态后综合分析认为，A组由于采用磁力导航空心髓内针减少了骨损伤局部髓腔压力，手术操作时间短对局部骨组织损伤较小，中空结构的髓内针弹性模量与骨组织比较接近是愈合快的主要因素 [12-13] 。

本研究A组患肢功能恢复优良率高于B组。通过分析2种固定方式的操作过程发现，主要功能受限出现在股骨髓内针定位过程中大腿前侧定位杆穿入处，股中间肌和股骨干的粘连，分析原因可能是定位杆不能一次准确插入定位于机械导航髓内针远端平台，需要反复穿刺才能定位，导致局部软组织损伤及出血较多，后期瘢痕组织形成与骨痂修复中形成的骨痂相互作用导致股骨前侧疼痛，部分患者对于疼痛的耐受差，而且术后的康复不到位，以至于很多患者遗留股骨远端置钉处疼痛。由于磁力导航髓内针多采用中空结构，术后髓腔压力在髓内针尾帽置入前被很好地减压，从而减少了对于局部的压力。磁力导航在置入髓内针前沿导丝置入，髓内针置入点位置精确，有效地减少了对膝关节的刺激 [14-15] 。磁力导航髓内针没有远端定位杆，完全避免了以上缺点，故功能恢复较好。

综上所述，磁力导航中空髓内针治疗下肢管状骨骨折具有明显优势，设备简单、操作方便、远端定位率高，适宜在广大基层医疗机构应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号] R683.42