湘医保发〔 2019 〕 20 号

各市州、县市区人民政府,省政府各厅委、各直属机构:

为规范 城乡居民 基本医疗保险(以下简称 “ 城乡居民医保 ” )门诊医疗管理, 提高城乡居民门诊医疗保障水平 ,根据《国家医疗保障局财政部关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔 2019 〕 30 号)精神,经省人民政府同意,现就进一步完善城乡居民医保门诊医疗保障政策有关工作通知如下:

一、合理确定门诊医疗保障筹资和待遇标准

(一)合理确定筹资标准。 普通门诊统筹基金(含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费)筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的 10% ;特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的 8% 。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后,根据门诊医疗保障政策实施情况,可适时调整门诊医疗保障基金筹资标准。

(二)合理确定普通门诊统筹待遇标准。 参保居民在 协议 基层医疗卫生机构就诊时,政策范围内 门诊医疗费用 不设起付线,支付比例 70% 。 一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。

(三)合理确定特殊病种门诊待遇标准。 各地要将《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法〉的通知》(湘人社发 〔 2017 〕 93 号)已经明 确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等 43 个特殊病种按规定纳入医保基金支付。各市州要结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求,合理制定每个病种的年度最高支付限额,并报省医保局备案。在年度最高支付限额以内,遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下,特殊病种门诊医疗费用不设起付线,支付比例 70% ;原支付比例高于 70% 的部分特殊病种,可继续按原标准执行。

全面落实建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助政策。各市州可结合当地实际,适当增补特殊门诊病种,将门诊医疗费用负担较重的慢性病纳入医保报销范围,并科学制定纳入标准和待遇标准,报省医保局备案后实施。

二、 规范门诊医疗服务管理

( 四 )确定 协议 医疗机构范围。 普通门诊统筹和特殊病种门诊主要依托 协议 基层医疗卫生机构来组织实施,部分特殊病种门诊因诊疗需要可以依托县级医疗卫生机构来组织实施。 协议 基层医疗卫生机构主要包括符合医保 准入 条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室等,具体由各地根据工作需要合理确定。

(五)推进医保支付方式改革。 普通门诊统筹基金可以按照 “ 控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担 ” 的原则,拨付给基层医疗卫生机构统筹使用。鼓励按照 “ 总量控制、结构调整、有升有降 ” 的原则,适时调整医疗服务价格,逐步理顺医疗服务价格比价关系,支持基层医疗卫生机构发展。

(六) 探索建立规范的常见慢性病管理服务模式。 参照国家出台的高血压、糖尿病门诊用药保障政策,按照 “ 定病种、定药品、定额度 ” 的原则,研究制定常见慢性病门诊诊疗规范,合理确定用药范围,明确医保支付标准,简化申报审核程序,为参保居民提供更加便捷的服务,让参保居民常见慢性病在基层医疗卫生机构看门诊有保障。 适时对高血压、糖尿病等慢性病门诊用药实行带量采购。

(七) 实行乡、村卫生服务一体化管理。 参与承担门诊医疗工作的村卫生室(社区卫生服务站),由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)统一管理,合理承担普通门诊统筹和部分特殊病种门诊有关工作任务。

(八)加强对基层医疗卫生机构药品配送服务监管。 建立健全药品配送监管机制,督促配送企业按照药品购销合同规定将药品及时配送到位。 探索实行特殊病种门诊用药第三方配送服务管理。有条件的统筹区,可以选择符合条件的 协议 药店开展药品配送服务。

三、加强政策衔接

(九)统筹推进门诊与住院医保改革。 加大门诊医疗保障力度,逐步提高门诊医疗保障水平,合理确定基层医疗卫生机构住院起付标准,调整优化基金支出结构,发挥医疗保险对医疗资源的调控作用,有效减少不合理住院行为, 促进形成 “ 基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治 ” 的良好局面 。

(十)有效衔接门诊医保与家庭医生签约服务政策。 各地要结合门诊医疗保障政策的实施,进一步完善家庭医生签约服务管理办法,依托基层医疗卫生机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基础信息台账,并由家庭医生团队承担基础服务包和个性化服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理服务。医保经办机构根据签约人数和履约情况按规定拨付由基本医疗保险基金支付的签约服务费(含基础服务包和个性化服务包费用),充分发挥家庭医生在居民健康管理和医保付费控制中的作用。

(十一)确保个人(家庭)账户向普通门诊统筹平稳过渡。 实行个人(家庭)账户的统筹地区,应于 2020 年 1 月 1 日起取消个人(家庭)账户,全面实行普通门诊统筹。 2022 年底前,原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。

四、保障措施

(十二)加强组织领导。 各地要将完善城乡居民医保门诊医疗保障政策作为一项重要的民生工作来抓,加强统筹协调,确保落实到位。各市州要在 2019 年 9 月底前制定具体实施方案,报 省医保局备案后实施,确保有关政策在 2019 年 10 月底前落地见效 。

(十三)强化部门协作。 医疗保障部门要牵头推进实施城乡居民医保门诊医疗保障政策,研究制定具体方案,及时推动解决工作中遇到的新矛盾、新问题。卫生健康部门要进一步强化基层医疗服务能力建设,督促指导基层医疗卫生机构提升医疗卫生服务水平,加强慢性病综合防治管理,结合县域内医共体建设,显著提高基层慢性病诊治水平。财政部门要切实保障必要的工作经费。相关部门要密切配合,保障基层医疗卫生机构常见病、慢性病治疗必需的药品供应。

(十四)加强监督管理。 各地要按照省统一部署,进一步完善医保信息系统,实现医保智能监管平台全覆盖。加强对基层医疗卫生机构和特殊病种门诊 协议 药店的监督检查,依法依规严厉查处骗取、套取医保基金的行为。

(十五)加强目标考核。 将患者满意度、医疗服务质量、费用控制、住院率控制等指标纳入综合考核范围,考核结果与医保基金支付挂钩,确保基金合理使用,提高医保保障绩效。加强对家庭医生团队签约服务的管理和考核,督促其提高履约服务能力。

(十六)加强宣传引导 。 坚持正确的舆论导向,大力宣传完善城乡居民医保门诊保障政策的重要意义,及时准确解读具体政策和经办服务流程,提升广大参保居民的知晓度, 引导患者在基层医疗卫生机构就医。原实行个人(家庭)账户的统筹区,要采取有效措施,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,确保实现个人(家庭)账户向普通门诊统筹平稳过渡。

本通知 自 2019 年 9 月 1 日起执行, 试行期一年,试行期满 后进行政策评估,并提出修订完善的建议,按程序报批后正式实施 。

附件： 湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法（湘人社发〔2017〕93号）

湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南 省卫生健康委员会

2019 年 8 月 26 日