吉林大学第一医院 贾卉

九月之初，在万众期待中中华医学会第二十四次全国眼科学术大会于2019年9月4-8日在苏州国际博览中心（金鸡湖国际会议中心）顺利召开。 本次会议是2019年度我国眼科学界最盛大的学术会议，超过万名眼科医师出席会议。 会议聚焦眼科临床诊疗新技术、新的防治措施以及科研、教学等方面的新进展。 其中，来自吉林大学第一医院的贾卉教授带来的“PK/DALK/DSEK角膜上皮病变”吸引了众多眼科专家的关注 。

角膜移植术后角膜上皮病变是导致角膜移植片混浊的重要原因，角膜移植手术需要供体角膜与受体角膜共生存，恢复角膜的解剖生理功能，移植片与植床的对合、角膜各层组织间的愈合状态是决定角膜移植术成功的重要因素。 其中因为上皮组织位于角膜前表面，其愈合状况受多种因素影响。

角膜移植术后上皮愈合的过程会出现如下过程：

1.角膜移植术后角膜植片重新上皮化。

2.角膜移植术后维持完整上皮屏障功能。

3.角膜移植术后会出现上皮修复后中心区混浊。

4.角膜移植术后上皮持续缺损。

5.角膜移植术后上皮水肿、剥脱。

6.角膜移植术后上皮异常增生、新生血管形成。

角膜移植术能维持正常眼表的条件是：

供体角膜材料：

供体疾病的种类时间、眼表环境（干眼、非感染性炎症）、取材手术技术、取材保存时间、保存液种类等，因此需要取材前、术前、取材后经过眼库医生严格检查评估供体材料的质量。

以下情况都与角膜上皮修复愈合相关

1.接受角膜移植患者的原发眼病、眼表环境、年龄、全身疾病（糖尿病、风湿免疫性疾病等）。

2.角膜移植手术中因素： 是否去上皮、手术时间长短、准备植片过程如干燥等、手术缝合创缘深浅一致对合良好与否。

3.角膜移植术后围手术期治疗： 与疾病相关的联合用药、应用的药物剂型、人工泪液、全身疾病治疗、随诊情况等。

正常角膜上皮损伤的修复过程：

1.角膜缘上皮细胞向心运动，周边上皮未愈合，中央区难以愈合。

2.周边角膜上皮愈合速度较中央区快。

3.角膜上皮二次损伤的愈合速度较首次损伤愈合快。

4.角膜上皮基底膜损伤后愈合速度慢、且易反复。

5.基质层损伤愈合慢，水平损伤不易留瘢痕、垂直损伤一定留瘢痕。 （增殖细胞代替角膜基质细胞，分泌ECM减少）瘢痕形成过程中影响角膜上皮愈合。

6.伴有神经营养障碍者修复愈合慢（神经轴浆流提供营养因子促进角膜上皮活性）。

部分穿透性角膜移植术角膜上皮病变

术前疾病与术后角膜植片上皮病变的发生具有重要相关性，角膜环切后一周去神经支配后，角膜上皮细胞有丝分裂减少20%，是由于调节上皮细胞增生的神经介质——乙酰胆碱在细胞内的水平降低所致。 同时，由于感觉性去神经支配，角膜内具有刺激角膜上皮细胞生长作用的神经肽P物质也减少。 因此角膜移植术后上皮再生中会出现角膜上皮小片状缺损，角膜中央顶点出现小点片状持续混浊，持续性上皮缺损，角膜移植片上皮散在干燥斑等。

PK术后角膜上皮病变还会出现上皮异常增生，表现为上皮增殖、肥厚、混浊，伴有新生血管形成，尤其糖尿病患者经过玻璃体视网膜手术、眼底激光治疗后，眼组织和角膜组织受到化学（药物等）、物理（光波、射线等）和生物（机体代谢等）损伤时，角膜上皮细胞出现凋亡、坏死和异常分化，导致角膜上皮过度增生。

总之，PK术后最初几周内，通过宿主干细胞群的有丝分裂、迁移、转化，受体完全替代供体上皮，上皮细胞在预先形成的基底膜上迁移。 PK后，由于角膜去神经功能受损，频繁接触有毒外用药物，表面润湿差，附件和角膜解剖关系的改变，上皮形成困难并延迟，术后多种药物联合应用，抗真菌、抗病毒等对角膜上皮愈合影响大。 术后前3个月是关键，积极治疗上皮缺损是必需重视的！

角膜上皮病变的诊治有时较内皮病变更困难更复杂！

深板层角膜移植术后角膜上皮病变

由于DALK环形切除角膜上皮和基质，术后角膜神经的病理生理改变同PK相近，术后发生角膜上皮缺损、愈合延迟、甚至发生浅溃疡等，尤其伴有眼表环境欠佳、感染性疾病术后大量联合用药和全身疾病时更易发生角膜上皮病变。 不同于PK之处是，DALK未进入前房，角膜内皮和前房反应较轻，使角膜上皮恢复邻近组织结构损伤小，因此角膜深板层移植术后上皮病变恢复较快 。

角膜内皮移植术后角膜上皮病变

角膜内皮移植手术切口小，角膜损伤小，尽管术中去掉大部分上皮组织，除外感染等情况大部分很快即修复。 但由于角膜内皮的愈合直接影响上皮组织，因此一旦角膜内皮贴附不良，或假性附着，上皮组织会出现粗糙，小片状愈合不良或愈合后易脱落等，严重时再次发生角膜上皮水肿 。

角膜上皮愈合不良、缺损、水肿等还要注意HSK上皮型病变，诊断准确，抗病毒治疗有效，否则加重病变导致角膜混浊。

贾卉教授总结

PK与DALK更易发生角膜上皮病变； 角膜上皮病变包括缺损、异常增生、新生血管形成； DALK角膜病变较PK易修复； 注意糖尿病及全身疾病与术后角膜上皮增殖的关系： 角膜内皮移植虽然术中去上皮，但由于没有同种异体上皮界面，自体上皮易修复，较少发生持续性上皮病变； 一旦内皮移植出现上皮粗糙水肿请注意内皮植片位置，是否假性附着； 角膜移植术后上皮病变及时治疗大多数可以治愈。

贾卉主任简介

吉林大学第一医院角膜疾病诊治中心主任，教授，主任医师，医学博士。

现任中华医学会眼科学分会角膜病学组委员、中国医师学会眼科分会角膜病专业委员会委员，中国医师学会眼科科普委员会委员，中国老年学和老年医学学会眼科分会委员，亚洲干眼协会中国分会学术委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表及泪液疾病学组委员。 吉林省器官移植质控中心副主任，吉林省医学会眼科分会角膜病及眼表疾病学组组长。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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