3. 讨 论

本研究结果表明湖南省脑卒中30 d再入院率为4.09%，高于《湖南省“十三五”卫生与健康规划》中的目标，表明降低再入院率任重而道远。以泸溪县为代表的西部地区和湘阴县为代表的东部地区再入院率较高，以衡山县为代表的中部地区再入院率较低。各区县间再入院率差异较大，可能的原因包括：1)环境因素的差异，如温度和空气污染物等气象因素的影响；2)经济发展水平的差异，既往研究 ^{[ 28 ]} 指出贫困地区患者再入院的可能性高于其他地区；3)生活方式的差异，健康行为水平高的患者再入院的风险较低；4)卫生服务可及性的差异，如长株潭地区拥有较多医疗资源配置，卫生保健利用率高 ^{[ 23 , 28 - 30 ]} 。

湖南省4大区域的自然地理条件、资源人口分布和经济社会环境存在差异，且这些均为再入院的重要影响因素 ^{[ 21 , 23 ]} 。由再入院率的分布地图和局部自相关结果可知，湖南省再入院率偏高和热点地区为东北部地区和西部地区，分别属于4大区域中的长株潭城市群和大湘西城市组团。东北部地区聚集区域多数(7/12)集中在长沙市，可能与长沙市的医疗资源配置有关，湖南省近1/4的三级医院集中在长沙市，住院服务人次多和卫生保健利用率高的地区往往是入院热点地区 ^{[ 29 ]} 。长株潭城市群的合并症患者比重和并发症患者比重均高于其他地区，该地区首诊的患者病情更为复杂。其次该地区医疗资源丰富，患者的需求能够得到很好地释放，脑卒中重症患者更倾向于选择综合实力较强的医院，再入院的概率也相对较高 ^{[ 31 ]} 。西部地区再入院率相对较高，可能与当地经济落后，医疗资源相对不足，患者无法得到充分救治有关。西部地区的溆浦县、泸溪县、会同县及辰溪县等在2018年尚未实现脱贫摘帽，为贫困县 ^{[ 32 - 33 ]} 。Hu等 ^{[ 28 ]} 的研究指出贫困地区的患者再入院的可能性比其他地区的患者高24.00%。由 表1 可知，大湘西地区第2次住院进行3级及以上手术的比例(4.49%)高于第1次住院进行3级及以上手术的比例(3.01%)，提示该地区的医疗机构可能无法满足患者的诊疗需求，需要转上级医院再入院进行手术治疗。相关部门应确定脑卒中再入院的重点防治区域，针对性地优化卫生资源配置，提高医疗卫生服务质量，完善出院服务计划以降低再入院率，这对提高患者生存质量、减轻患者家庭和社会的经济负担具有积极意义 ^{[ 30 ]} 。

本研究提示合并症为脑卒中再入院的影响因素，合并症多，治疗难度增大，再入院概率增加 ^{[ 17 ]} 。本研究再入院率分布与合并症患者比重分布趋势相近，且合并症患者比重标准化回归系数为0.36，高于其他2个因素，说明预防合并症的发生是减少再入院的最重要因素。西部和东部地区合并症患者比重高于其他地区，但合并症患者比重的回归系数为西高东低。西部地区首诊患者的合并症情况对再入院具有显著的影响，其次是北部地区，提示西部和北部地区应重视对脑卒中合并症的治疗，提高首诊医疗服务质量。东部地区虽然合并症患者比重高，但对再入院的影响相对较小，提示该地区通过提供优质的医疗服务，有效降低了再入院率。全省每万人口医院数较均衡。每万人口医院数的回归系数示西部和西南部地区医院数越少，再入院率越高，提示患者的医疗需求可能未得到满足。2018年大湘西地区暂无县域三级综合医院，因此西部地区应大力加强区域内医疗机构建设，提升医疗服务质量，降低因治疗不充分而再入院的概率。东部地区医院数越多，再入院率越高，东部地区患者入院选择更多，也可能存在不必要的住院治疗。东北部地区每万人口基层医疗机构数的回归系数为负数，建议东北部地区强化初级卫生保健工作建设 ^{[ 34 ]} 。西部地区脑卒中合并症患者比重相对较大并且基层医疗机构配置优越，可以帮助患者更早地发现问题并提醒患者再入院进行治疗，起到较好的“守门人”作用，再入院率也相应升高 ^{[ 11 ]} 。

综上，脑卒中再入院率的相关因素在地理空间分布上存在异质性，提示湖南省不同区域防控工作侧重应有所不同，继而有效控制湖南省脑卒中30 d再入院率。

本研究存在局限性：1)再入院原因之一可能是科室出于缩短平均住院日的目的或医疗保险结算要求 ^{[ 35 ]} ，本研究未能将这部分排除。2)根据首诊的医疗机构所在地区进行分组，居住地对患者再入院的影响未被纳入。期望在后续相关研究中得以改进。

基金资助

国家科技基础资源调查专项(2018FY100900)；湖南省自然科学基金(2020JJ4772)。

This work was supported by the National Science & Technology Fundamental Resources Investigation Program (2018FY100900) and the Natural Science Foundation of Hunan Province (2020JJ4772), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

赖静敏 论文构想、撰写和修改，统计分析；程锦、王仕文、史静琤 论文构想，批评性审阅；钟卫军、史千山、王萍、邓静 数据采集；童卓雅、肖桂真 批评性审阅。所有作者阅读并同意最终的文本。

参考文献