原标题：医学课堂︱肛瘘经括约肌间切开术（TROPIS）的理论基础

与 常规肛瘘相比，目前的治疗复杂性肛瘘仍然面对着高复发率和肛门功能损伤的窘境，如何降低居高不下的复发率、同时更好的保护术后的肛门功能？能否通过一种术式较好地解决这两个问题？近年来，肛瘘经括约肌间切开术（TROPIS）做出了有益的临床尝试，我们今天就来谈一谈 TROPIS 的理论基础。

（本文阅读时间：大约5分钟）

肛肠疾病里有一类令人头疼的疾病——复杂性肛瘘，之所以这类疾病的治疗效果不佳，最主要的原因是：复杂性肛瘘的形成机制至今不甚明了。所以，1929年，洛克哈特 · 穆默里说过一句经典的话：治疗肛瘘的失败可能比其他任何手术，都会损害外科医生的盛誉！

而要想提高复杂性肛瘘的治愈率，下方的三个关键点就成为了最重要的基本原则，分别是：1、在复杂性肛瘘中，括约肌间的瘘管就像是一个密闭间隙的脓肿，需要处理才能提高治愈率；2、充分排脓+确保持续引流是治疗复杂性肛瘘的前提条件；3、脓肿充分引流直到伤口充分引流，直至二期愈合。

有了上方的三个基本原则，我们再来分析此前治疗复杂性肛瘘的现有手段，例如内镜夹封闭（OTSC）、视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）、肛瘘栓（AFP）、纤维蛋白胶或者瘘管激光封闭（FILAC），之所以治愈率不甚理想——25%～75%。其原因就在于这些技术没有解决括约肌间隙脓肿/瘘管问题，或引流括约肌间隙的诸多问题。

在上述研究的基础上，“经括约肌间切开术（TROPIS）”应运而生了，这种手术是一种相对较新的技术——经过肛门切开括约肌间间隙，同时将外部的瘘管搔刮并清理。TROPIS较好满足了上述治疗复杂性肛瘘的基本原则：

第一、研究表明，括约肌间感染在大多数复杂性肛瘘的发病中起着重要作用！几乎所有复杂性肛瘘都有括约肌间的感染的延伸，括约肌间的瘘管就像一个密闭间隙的脓肿，只有处理了这个间隙的病灶，在理论上才能提高复杂性肛瘘的临床治愈率。第二、括约肌间隙的感染灶只有在遵循充分排脓，并持续确保引流通畅的前提下，复杂性肛瘘才能够得到有效的治疗。

针对复杂性肛瘘，TROPIS较好的解决了上述的两个关键问题，是一种治疗复杂性肛瘘成功率较高（注：90%～95%）的外科新技术。

诚然，肛瘘感染与其他窦道/瘘管不同，其在括约肌间往往有一定的组成部分/瘘管，肌间感染灶位于括约肌间。在有括约肌间组成部分/瘘管的情况下，常规手术可能会面临失败的境地，究其原因——主要是没有解决括约肌间感染的问题！肛瘘要治愈，需打开括约肌间瘘管。这个切口可以从外侧通过坐骨直肠窝切开外括约肌，也可以从直肠腔内切开黏膜和内括约肌。前者存在更大的切口，并且损伤外括约肌，而外括约肌对肛门生理功能至关重要。另一方面，从腔内切开创面更小，且根本不会导致外括约肌的损伤。最终，TROPIS在较好的保留了与肛门括约功能密切相关的肛门外括约肌的基础上，通过清除外括约肌两侧的感染——经肛在外括约肌内“切开瘘管”+在外括约肌外“搔刮瘘管”，最终实现瘘管的最终愈合！

从 近年来，日益提倡的功能保护性外科的角度， TROPIS不仅从复杂性肛瘘的病理生理基础上、较好的解决了复杂性肛瘘的形成基础，同时，也为保护肛门的功能保护探索了一条新的路径，是一种值得关注的手术方式。

参考文献：

1、 Garg P. Transanal opening of intersphincteric space (TROPIS)-A new procedure to treat high complex anal fistula. International Journal of Surgery 40(2017); 130-134 .

2、Garg P. A new understanding of the principles in the management of complex anal fistula. Med Hypotheses. 2019;132:109329. 返回搜狐，查看更多