认识甲状腺

甲状腺在我们的气管附近，甲状软骨管的表面左边一叶，右边一叶，中间有一个峡部，还有一部分椎体叶，外形很像蝴蝶。所以很多书都把甲状腺描述成一个蝴蝶样的。如果有人的脖子过粗，肯定不是正常现象，有可能是甲状腺炎或者甲状腺增生。所以才会显示出来。正常每个人的脖子甲状腺是看不出来的。

甲状腺对小孩子非常重要

小儿如果甲状腺缺乏，可能对他的生长发育会产生影响。所以如果一出生就有甲状腺缺乏，小孩有可能不长个子。特别是怀孕期间，如果孕妇的甲状腺功能低下，有可能对孩子的智力也造成一定的影响。甲状腺对人体的情绪以及各个系统的维持都是非常重要。

甲状腺相关疾病

甲状腺整体来说本身可以发生很多病变，包括甲状腺自身炎性的改变，比如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺病等等。当然还有一些功能上的改变，包括有一少部分人可能脾气大，饭量大，天天出汗，这就是我们常说的甲亢。如果一个甲状腺功能不够的话 ，就是常说的甲状腺功能低下。除了这些疾病之外，还有甲状腺结节。

甲状腺既可能产生良性结节也可能产生恶性结节。不管谁去做B超，可能会有1/3，甚至更多的人会出现甲状腺结节的症状。但是如果是良性结节，对人的身体来说都没有影响。因为甲状腺结节的发生率很高，所以绝大部分都不需要处理。对于良性结节，如果肿瘤很大了，4公分，5公分，对气管、食管都有压迫作用。那这个时候可能需要外科手术，或者介入手术来进行治疗。另外很多其他结节，可以只进行观察，定期到医院做检查就可以，也不需要过激地进行治疗。

甲状腺癌的分类

良性的甲状腺结节不需要处理，但是甲状腺癌就需要引起注意了。甲状腺的恶性肿瘤中，最常见的，包括：分化型的甲状腺癌、髓样癌，还有未分化癌。实际上甲状腺癌治疗效果很好的，真正对于甲状腺癌来说，还有一种癌是甲状腺里面效果最差的，它比晚期的胰腺癌，比肝癌，甚至其他任何恶性肿瘤都更加麻烦，就是未分化癌。未分化癌，长起来就像清明时的竹子一样，一天一个样，而且大部分的人可能只能存活半年。另外髓样癌也是甲状腺癌中比较难治的一种，除此之外，还有少部分还有滤泡状癌。但是最常见的是甲状腺乳头状癌，据文献报道其约占所有甲状腺肿瘤的70%-80%，但是从临床上看，实际情况可能达到90%-95%。

乳头状癌里又分很多亚型，大部分都是经典型、滤泡型，还有一些其他亚型，比如：高柱细胞型、弥漫硬化型，这些类型治疗效果会差一些。

甲状腺癌的发病原因

放射接触对于儿童来说是很明确的致病因素。比如，前苏联的切尔诺贝利，包括印度，包括日本福岛核泄漏事故发生10年后，当地儿童的甲状腺癌和白血病的发病率会急剧上升。所以放射性暴露对儿童来说，是一种明确的甲状腺癌致病因素。当然，也有一少部分和患者的家族史、以及遗传因素有关系。曾经有个患者，家里有五个姊妹，四个都有甲状腺乳头状癌。

另外一些其他的原因，包括肥胖、乳腺癌等，也和甲状腺癌发生风险的上升有关，但是不能明确证明就是这些因素导致了甲状腺癌。

甲状腺癌的诊断

早期的甲状腺癌基本上不会有任何表现。即使是良性的肿瘤，如果达到2公分、3公分以上，对人的生活各方面都不会有改变。只有肿瘤比较大的时候，可能患者自己能够摸到有个包块。所以很多人都是在医院将进行健康体检的时候，发现有甲状腺的肿瘤。然后再做进一步检查，发现还有问题。只有等到肿瘤很大了，或者是脖子上出现淋巴结，才能表明出现了一些其他的问题。

到了医院后，如果怀疑甲状腺有问题，首选的检查手段就是超声。超声又便宜，对身体又没有影响，不管是怀孕期间，孕妇，还是其他特殊人群，多做一次，少做一次，都对患者的健康没有太多影响。而且相对来说更便宜，并且准确性也确实很高。B超检查有一些特异性的表现，比如回声不均，边界是否清楚，正常的包块一般都会有包膜，所以边界是清楚的。另外，沙粒样的钙化，细小的钙化，纵横比，包括丰富的血流，这都是一些不好的表现。

当甲状腺肿块比较大的时候，不仅仅是一个B超就可以了。当甲状腺的病变接近晚期时，单靠B超是无法把整个病变看清楚。

对于有没有发生淋巴结转移，单纯的B超也是不够的。特别是对于一些深部的，到胸骨后，或者是肺里面有转移的情况下，还需要增强CT，或者是增强的核磁，这样对患者的疾病能够判断得更清楚，方便医生选择更好的手术治疗方案。对患者来说结果也会更好。

手术前一定要观察患者声带的活动情况，有的时候甲状腺肿瘤很小，但实际上却可能侵犯到声带，造成说话声音发生改变。因为人体的协调能力很强，有的时候声带不好，过一段时间慢慢自己是可以代偿的。从外面来听，听不出来，通过现代化的检查手段，通过喉镜，支气管镜可以把病变部位看得更清楚。

对于局部的晚期病变，在气管受侵的情况下，更应该做气管镜，看看气管腔里面有没有问题，气管腔里面的肿瘤有多大，以及如何去选择一个治疗的方法。

当然，手术前还建议做一下病理检查。这样做手术更有针对性，因为不管B超水平有多高，都会有失误的时候。B超也好，CT也好，只要最后做出来是良性肿瘤，这个手术是可以完全不做。因此一定要做个穿刺，特别是两侧都要进行。

但是很多病人也好，家属也好，都是会担心，做穿刺会不会造成肿瘤转移？将来肿瘤会发展更快？其实穿刺选择的是一个很细的细针。70年代末、80年代初就开始了。而且目前所有的治疗都证实，细针的穿刺对肿瘤的转移，对肿瘤的定植都不会有影响。所以这个检查完全是安全的。

还可以做一些基因的检测，这样对肿瘤的准确性诊断更会有帮助。现在用得比较多的是BRAF基因检测。

甲状腺癌的治疗方法

如果通过超声或者病理学检查后确诊为甲状腺癌，那么下一步就需要进行治疗了。

对于分化型甲状腺癌来说，常用的治疗是手术、碘131治疗和TSH抑制治疗。这也是平常所说的“三驾马车”。当然，还有一些放疗、靶向治疗等等其他的疗法。就治疗来说，对于可疑的病例，可以采用两种办法，一种是观察，一种是明确诊断后手术，或者是明确诊断后也是观察或者手术。手术对于甲状腺癌来说分两种，如果明确是分化型甲状腺癌，这种癌症影响范围比较小，并且也处于癌症的早期，这时就可以进行甲状腺的腺叶+峡部的切除，然后进行中央区的清扫。另外一类手术是甲状腺的全切+中央区的清扫。当然，如果有淋巴结的转移，还要根据手术前的检查结果进行彻底的淋巴结清扫。

恶性潜能未变化都是微小癌，这种癌症一般是诊断后进行观察。但是现在对观察也有一定的要求，不是说所有的甲状腺癌都可以观察。对于那些没有辐射暴露史，没有家族史，肿瘤在一公分以内，在腺体中间的这部分患者是可以进行观察的。如果癌症的位置不好，即使很小，也不会只观察。因为甲状腺的后面就是气管和食管，就是喉返神经，如果肿瘤稍微长出去一点，就有可能就侵犯到神经，或者侵犯到气管。这样，本来是一个很早的病变，如果不处理，就有可能做出来变成局部晚期的癌症。

这些情况下可以只进行观察，不进行治疗

1.没有家族病史，即，家里的一级亲属或二级亲属没有患过甲状腺癌；

2.没有辐射暴露史，即，未曾暴露在辐射环境下；

3.肿瘤的位置在甲状腺的中间；

4.属于微小癌；

5.未发生淋巴结转移

满足以上条件的甲状腺癌患者就可以暂时不进行手术，但是并不是一辈子都可以不做。这类患者需要每六个月、半年、或者几个月到医院复查一次。通过B超结果，判断结节的大小有没有变化。如果结节变大很快，那么可能就需要进行手术而不再适合继续观察了。

甲状腺癌全切和侧切的优缺点

对于手术到底切多大，可以根据病人随诊的情况，进行选择。不管只切除腺叶也好，全切也好，都有各自的优缺点，但是甲状腺癌一般都不会再复发了。但是如果两边甲状腺全切以后，必须要一辈子服用优甲乐或甲状腺素片，因为甲状腺没有了。尽管这个药成分简单，但是还是有一部分人会产生副作用，特别是心脏不好的患者。

如果选择一侧腺叶+峡部切除，这样的半切手术，切得越小，创伤也越小。它最大的优点是手术以后，补充优甲乐的量也小，吃一片就可以了。但是侧切也有缺点，万一患者需要做碘131，那么，医生可能会把患者的对侧切掉。因为有时候为了碘131必须要把两边的甲状腺切掉，并不是对侧的甲状腺有问题，而是因为碘131治疗，需要切除对侧的甲状腺。

甲状腺全切术后短暂性甲状旁腺功能较差的表现

因为甲状腺不是一个独立的腺体，它两边还有两个甲状旁腺，而且甲状旁腺跟甲状腺的关系十分密切，要是肿瘤远离甲状腺，那么甲状旁腺保留起来方便，有一部分旁腺是进入到甲状腺腺体里面的。如果把甲状腺切掉，同时就会把旁腺切掉，而且找起来也十分困难。甲状腺全切后一般以上的患者会出现甲状旁腺功能低下的症状。比如：有的患者做完手术后会出现手麻，手抽筋，脸麻等症状。这时，患者需要每天补钙。

淋巴结清扫的适用情况

一定要B超、CT或者是穿刺证实了颈部发生了淋巴结转移的时候才做淋巴结清扫。有很多人会担心自己需不需要做淋巴结清扫，因为在手术前做B超的时候，很多B超医生都会写一个颈部可见淋巴结，但是可见淋巴结是很正常的，我们脖子上左右两边加起来淋巴结有300多，所以是否有可见淋巴结和是否发生淋巴结转移是两回事。对于侧颈部，一定明确了有转移才进行做清扫，而且做清扫一定要彻底，并且做的范围一定要广。否则，可能还要做第二次，第三次。一旦需要反复进行淋巴结清扫，那么对治疗效果也会产生很大的影响。

统稿编辑： 宣传处

中国医学科学院

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