马晓春教授

中国医科大学附属第一医院

凝血系统激活是机体损伤时宿主防御反应的重要组成部分，异常的凝血反应广泛涉及到重症疾病的病理生理学过程，并且显著影响患者预后。近年来，重症凝血领域的研究在不断拓展。 本文 旨在系统梳理近年来重症出凝血领域的研究结果，以便于同道的讨论。

重症 凝血病 的发病机制和表现可能因潜在疾病而异，且其表型可随疾病不同阶段发生转变。根据临床表型，重症凝血病可分为以低凝和高纤溶状态为特征的出血性凝血病（低凝型）和以促凝和纤溶抑制状态为特征的血栓性凝血病（高凝型）。

脓毒症 凝血病常表现为高凝型改变，但脓毒症抗凝治疗效果尚存争议。既往大规模 RCT 研究常得出阴性因果，区分脓毒症抗凝治疗靶向人群可能带来更多的获益。近期日本一项回顾性多中心研究提示，在JAAM-DIC评分≥5、PT-INR≥1.5的患者中，抗凝治疗与更高的住院生存率相关。此外，机器学习模型的应用也为重症患者抗凝治疗提供了新思路，例如基于靶向人群筛选的重组人血栓调节蛋白治疗与住院病死率降低显著相关。

在创伤性凝血病的中后期，机体呈现高凝改变，此时根据个体化的临床表现选择抗凝治疗显得尤为重要。通常当创伤患者的出血风险降低后，应尽早开始抗凝治疗。然而，具体启用抗凝的时机目前仍然存在一定的不确定性，特别是在颅脑外伤的患者中。既往回顾性研究显示，在颅脑外伤24~72 h 内启用抗凝可能有益；近期一项 荟萃分析 显示，首次脑出血后恢复口服抗凝剂的平均持续时间为31 d，但这项分析中纳入研究的异质性明显。这表明在临床实践中，创伤后抗凝的时机存在较大的差异。

针对重症患者的抗凝治疗，FXI及FXII因子的接触性途径抑制剂的出现为预防血栓形成提供了新思路。 由于血管损伤后生理性止血过程通常不涉及接触性/内源性凝血途径，此类抑制剂可在不干扰止血的情况下预防血栓形成，可能成为未来重症患者抗凝药物选择的新方向。

近年来，针对出血性凝血病管理的指南也在不断更新进步。2023年欧洲发布的“创伤大失血及凝血病指南第6版”针对初步复苏、出血诊断与监测、稀释性凝血病管理、血栓预防等多个方面提出实践建议。此外，针对抗凝药物导致大出血的逆转管理的共识也得到了关注。

针对凝血病的药物治疗和输注策略也在不断优化。 近期一项国际多中心RCT研究（CRYOSTAT-2研究）提示，早期和经验性的高剂量冷沉淀未改善严重创伤及大出血患者的临床预后与死亡率，这提示了临床中应根据患者需求目标导向性的补充冷沉淀/纤维蛋白原。 凝血酶原复合物 （PCC）对创伤凝血病患者的影响尚存在争议。一项荟萃分析评估了PCC给药对创伤凝血病患者的影响，并表明PCC与病死率降低无关。然而针对此篇文章的述评提示，此Meta分析中纳入研究的标准不够严格，纳入研究异质性较大，去除两篇纳入标准存在显著异质性的研究后，发现PCC的使用与病死率降低显著相关。2023年国际高水平杂志发表了几项针对重症患者血小板输注的研究，结果表明重症患者血小板减少发生率较高并与病死率相关，然而近80%患者对血小板输注的反应差，特别是在脓毒症及血液系统疾病患者中。一项RCT研究表明在 血小板计数为10 000~50 000/ml的患者中，中心静脉导管（ CVC ）置入前不给予预防性血小板输注未达到预设的非劣效性界值，且相比于预防性血小板输注发生了更多 的CVC相关出血事件。

针对创伤性凝血病抗纤溶治疗，目前指南建议对正在出血或有严重出血风险的外伤患者尽快给予氨甲环酸（TXA）。 然而就近发表于新英格兰杂志的研究提示，院前给予氨甲环酸治疗与安慰剂相比，6个月时存活的患者数量无增加。一项对日本全国创伤登记处病例的回顾性分析发现创伤表型与住院病死率之间有关联，且TXA治疗对其有影响，这提示了对于创伤性凝血病的抗纤溶治疗应选择适合的靶向人群，以改善患者预后。

从以上研究中可以看出，虽然重症凝血领域研究不断取得新进展，但仍需进一步深化研究和临床的验证。在针对出凝血的治疗及研究方面更应注重个体化、精准化，可以提高重症患者的治疗效果，改善预后。

声明：本微信公众号所刊载内容不代表本平台观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

来源：2024 CSCCM《每日会讯》

编辑：仇俊鑫

审核：邢辰 返回搜狐，查看更多