3. 讨论

我国每年HCC的新发病例数和病死率在恶性肿瘤中居前三位，华南尤其突出 ^{[ 3 - 4 , 15 ]} 。早期诊断和及时治疗HCC，特别是小肝癌（SHCC），对提高患者生存率和生活质量有重要意义 ^{[ 16 ]} 。腹部超声因具有简单、经济、直观、快捷、无创、无辐射的综合优势，被广泛应用于HCC的早期筛查 ^{[ 17 - 18 ]} 。近年来随着CHB门诊随访的规范化和超声影像学的进步，我们在临床中观察到肝脏占位性病变的检出率明显增高，以良性者居多。然而，对中国人肝脏良性占位性病变的发病率未见文献报道。部分肝脏良性占位性病变，如肝硬化结节具有恶性转化为HCC的风险；肝血管瘤因与SHCC同样具有丰富的血供，易造成后者的漏诊、误诊。因此，识别肝脏占位性病变的性质，对于肝癌的早期诊断、早期治疗至关重要。我们对肝脏良性占位性病变的发病率与慢性乙型肝炎、性别、年龄的关系进行了分析，并归纳它们的超声影像学特征，以期为临床提供大样本的肝脏良性占位发病率的数据，为通过超声影像学鉴别其与恶性占位提供依据。

本研究调查分析发现，CHB患者的肝血管瘤、肝囊肿和肝硬化结节的发病率均高于普通人群。分析可能的原因如下：（1）HBV通过机体免疫攻击引起肝细胞损伤，加速肝脏组织退行性改变，形成肝囊肿；肝细胞不断损伤后反复再生，引起肝脏纤维化，形成肝硬化结节；（2）肝组织发生局部炎症、坏死，致使局部血液循环异常，周围血管扩张形成肝血管瘤；（3）受损的肝脏灭活雌激素的能力下降，高雌激素水平促进肝血管瘤发生 ^{[ 19 ]} 。其中，肝囊肿和肝硬化结节均多见于中、老年男性CHB患者，与既往报道基本一致 ^{[ 5 ]} ；而肝血管瘤多发于30~49岁患者，发病率无显著的性别差异，与普通人群中女性高发的特点不同 ^{[ 20 - 21 ]} ，提示CHB男性患者可能比普通男性更易发生肝血管瘤，考虑与前者的雌激素灭活能力下降有关。同时，为了排除该结果是由于各年龄层人数分布不均造成，进行年龄分层发现，30~39岁女性的肝血管瘤发病率高于男性（男:女=1:1.3， P =0.001），而该年龄段女性的内源性雌激素分泌旺盛，且怀孕、口服避孕药者较多，符合高雌激素水平促发肝血管瘤这一观点 ^{[ 19 ]} 。FNH在CHB患者中的发病率为0.02%，低于普通人群，而HCA的发病率在CHB患者与普通人群中并无明显统计学差异，两者与其他良性占位病变的不同表现，可能受超声诊断效能所限 ^{[ 22 - 25 ]} ，也可能提示HBV在FNH形成过程中起到抑制作用。

在常见的肝脏良性占位性病变中，肝硬化结节作为肝硬化进展为HCC过程中（即肝硬化再生结节-肝硬化不典型增生结节-肝细胞癌）的早期阶段 ^{[ 26 ]} ，具有一定特殊性。如果能够及时发现结节的恶变趋势，并给予监测和根治性治疗，对于降低肝癌发病率有重要意义。本研究发现：肝脏良性占位性病变具有共同的超声声像特征，即内部回声均匀，边界清晰，形态规则。其中，肝硬化结节多为混合回声（79.60%，7637/9595），亦有低回声者（14.30%，1372/9595）；内部多无肿瘤新生血管出现，与周围肝硬化组织的血流动力学表现相似，周边一般无血流信号（91.22%，8753/9595）。当再生结节向不典型增生结节转化，结节内新生血管迅速生长，造成动脉供血先减少后增加，同时门静脉供血趋于下降，因此，当肝硬化结节，特别是低回声结节增大，伴内部回声发生不均匀改变，彩超显示内部和周边血流信号增强时，提示恶变概率升高。肝血管瘤与SHCC都有丰富的血供，且发病年龄相似，故常需要对两者进行鉴别，尤其是肝血管瘤中有低回声者 ^{[ 27 ]} 。本研究发现：肝血管瘤的彩超多为高回声（83.32%，1519/1895），低回声者多数直径较大，病灶周边有带状高强回声。SHCC则表现为内部回声不均匀，边界不清，形态不规则，呈现膨胀、侵袭性生长，同时，SHCC肿块显示出更丰富的四周与内部血流信号，固有动脉的最小流速和最大流速均远高于肝血管瘤，门静脉流速低于肝血管瘤。肝囊肿的超声图像常表现为内部无回声，后方回声增强，较容易与SHCC区别。

本研究存在的不足：为单中心研究，若能进行多中心调查分析，扩大FNH和HCA患者例数，将为原发性肝癌与良性占位的鉴别提供更充足的临床证据。

综上所述，CHB患者比普通人群更易发生肝囊肿、肝血管瘤和肝硬化结节这三种良性占位性病变；肝囊肿多发于老年、男性CHB患者；肝血管瘤多发于青、中年CHB患者，特别是30~39岁女性；肝硬化结节多见于中老年、男性CHB患者。本研究归纳的肝脏良性占位的发病特点和彩超检查的声像特征，旨在为鉴别常见的肝脏良性占位性病变与小肝癌提供重要依据或进一步精准检查的线索。

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国家自然科学基金（81772923）

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References